МНЕНИЕ ВРАЧА О КОРОНЕ

Mikhail Fremderman

ПОЧЕМУ ИВЛ ПЛОХО И ПОЧЕМУ БЕЗ ИВЛ НЕЛЬЗЯ

многобукфф и медицинских терминов. Не ручаюсь, что все поймут, прочтя

Блин, чувствую себя каким-то лектором общества «Знания» из отдела писем, которое, разумеется, позвало в дорогу. Помнится, у ребят из ТПРУНЯ была гениальная отписка: «Мы получили и прочли ваше интересное письмо. Сообщаемые вами факты хорошо известны науке и интереса не представляют. Тем не менее, мы горячо благодарим вас за ваше наблюдение и желаем вам успехов в работе и личной жизни» Вот да!! Но волны общественного интереса, остыв к идеям спасти двух больных на одном аппарате ИВЛ, спастись с помощью прививки от туберкулеза, а также — имбиря, интерферона, профилактического пожирания плаквинилла в огромных дозах, ритуального сжигания чучела Ротшильда, панголина или чего еще, вновь поднялись на штурм твердыни. То есть – ленивого мозга ленивого врача реанимации, который в часы отдыха думал более о том, как бы привязать создание Голема к Варфоломеевской ночи.
Волну эту почему-то возбудили китайцы, заявив о том, что они, ой, ошиблись в подсчетах и вообще считали не совсем так. Ну, окей. Я китайским товарищам из медицинских отделов КПК никогда не верил, они вообще считают от балды, мне хватило и тех данных, что китаёзы красные (не путать с Тайванем) водили за нос ВОЗ, а та, разумеется, хвалила китайцев за «лидерство» и «прозрачность». К счастью, мы в это время читали и изучали первые статьи, которые рядовые врачи реанимаций Китая публиковали о лечении тяжелых и умирающих больных с короной. Это было интересное и захватывающее чтение. И ребята, их писавшие, молодцы втройне. Они лечили и спасали. Они писали и думали. Они не боялись публиковать. Разумеется, эти статьи были на очень маленькой выборке – 33 больных. 38. 84. И так далее…. Тем не менее, повторюсь – это было важно. Еще раз – никакого отношения враньё или не-враньё китайских чиновников к проблеме ИВЛ не имеет. Договорились об этом? Прекрасно! Потому что и некоторые врачи дрогнули…
Что такое ИВЛ? Достоверно известно, что ровно 490 лет назад Парацельс — Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493—1541) — с успехом применил при асфиксии (чем-то подавился человек) вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине. Это дата рождения ИВЛ. Чуть позже Андреас Везалий: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в неё, дабы лёгкое поднялось и доставляло животному воздух». Думаю, что это красивое описание многое вам объясняет. Первая массовая победа ИВЛ – июнь 1952, когда в Дании и в Швеции начали массово вентилировать больных, пораженных …. Вирусом!! … вирусом полимиелита. Дальше читайте сами, куча книжек
Принцип ИВЛ: мы для больных с короной (не путать с больными при операциях) используем вентиляцию с положительным давлением в конце вдоха. Вентиляторы закачивают насыщенный кислородом воздух в легкие и, грубо говорят, откачивают из них жидкость. Звучит просто, но в действительности это сложный процесс. Современные аппараты ИВЛ обладают множеством различных режимов вентиляции легких, которые используются в зависимости от конкретной ситуации.
ИВЛ, по нашим представлениям, необходима тогда, когда легкие больше не могут вдыхать достаточно кислорода и выдыхать собравшийся в них углекислый газ. В этом случае аппараты ИВЛ берут на себя функции дыхательной системы. Своевременное подключение к «вентилятору» максимально увеличивает шансы на выживание. ЕЩЕ РАЗ это перечитайте. ДРУГОГО ПУТИ – НЕТ. Если человека, который перестал дышать, не подключить к аппарату ИВЛ, его внутренние органы перестают снабжаться кислородом. Вскоре после этого перестает биться сердце, прекращается кровоснабжение, и в течение нескольких минут он умрет, точка. Вот этот факт бесспорен как никакой другой.
Существуют два вида искусственной вентиляции легких: инвазивная и неинвазивная. При неинвазивной ИВЛ (первый снимок) на лицо пациента надевается плотно прилегающая маска, через которую воздух с помощью аппарата ИВЛ поступает в легкие. В этом случае у человека сохраняются все естественные функции дыхательных путей. Чтобы провести инвазивную вентиляцию легких, пациенту делают интубацию — вставляют в трахею трубку через нос или (чаще) рот. (второй снимок). В некоторых случаях (в случае необходимости длительной ИВЛ) проводится хирургическая операция, которая называется трахеотомия: врач делает в нижней части шеи небольшой надрез, вскрывающий трахею, в него вводится трубка, а затем к ней подключается аппарат ИВЛ.
Больные, подключенные к аппаратам ИВЛ, кормятся через зонд в желудке, или гастростому. Иногда они в сознании и возможен простой контакт. Чаще всего их вводят в искусственную кому при помощи медикаментозной седации (длительной анестезии).
Процесс проведения ИВЛ сложен, мы учимся ему всю жизнь. Новые режимы, индивидуальный подход, контроль параметров (чаще всего по газам крови – то есть сколько в крови – кислорода, углекислого газа, бикарбоната, какой pH – помните, что это такое). И это все – помимо медикаментозного лечения. В данном случае короны. Чем опасно проведение ИВЛ? Да тем, что ИВЛ – ЭТО НЕ ЛЕГКИЕ больного. Мы навязываем режим вентиляции извне. Иногда неверный выбор, какие-либо манипуляции, само течение болезни (например, образование полости в легком) действительно могу привести к баротравме легких. Да, при длительном ИВЛ больной очень часто подхватывает вторичную инфекцию, причем инфекцию, которую трудно лечить антибиотиками. Это называется – вентилятор-ассоциированные пневмонии. Именно их часто имеют в виду под словом «вторичные инфекции в больницах». Именно от них очень много народа умирает и по сей день, невзирая на все наши усилия. Именно число умерших больных от таких пневмоний и использовали глупые и сволочные политики в недавней нашей предвыборной компании, нападая на Лицмана, и называя это «смертью от инфекций». Для того мы и учимся всю жизнь, я повторю, чтобы лечить эти вторичные осложнения. Тем не менее, альтернативы проведению ИВЛ у больных с короной в тяжелом состоянии, когда анализы показывают определенные ухудшения – нет. НЕТ!!! И БЫТЬ НЕ МОЖЕТ!
Почему? Потому что у больных с короной в случае неблагоприятного течения развивается пневмония, а затем молниеносно – острый респираторный дистресс-синдром. (ОРДС). Рассмотрим его определение и патогенез (что такое патогенез? Это механизм зарождения и развития синдрома и отдельных его проявлений. Рассматривается на различных уровнях — от молекулярных нарушений до организма в целом). Так вот, ОРДС – это некардиогенный отек легких (то есть не связан с проблемами сердца) плюс двусторонняя инфильтрация легких (то, что мы видим на КТ или рентгене) плюс тяжелая гипоксемия (понижение содержания кислорода в крови). Основная атака очередных умников обращена сейчас именно на то, что вначале возникает гипоксемия, а потом – все остальное, и поэтому-де вентилировать больного не нужно, надо лечить гипоксемию. Так вот – это ВРАНЬЕ. Это телега, поставленная впереди лошади. Бывают гипоксемические состояния, связанные с повреждением гемоглобина и эритороцитов. Самое известное – «отравление угарным газом», наверняка слышали, да? Но никакой вирус не способен вызвать такое массовое и быстрое повреждение эритроцитов. Почему? Потому что вирус «не может добиться» равномерной концетрации себя родного в крови. Плюс эритроциты постоянно обновляются. А вот угарный газ – может….
Вернемся к патогенезу ОРДС, если еще я вам голову не задурил окончательно. В прессу попало слово красивое – «цитокиновый шторм». Это верно. Цитокин и подобные вещества, которые образуются при вирусной инфекции, активирует некоторые лейкоциты. Они, в свою очередь, прикрепляются и повреждают стенки тончайших кровяных сосудов (капилляров) и альвеол. И вот тогда уже – появляются тромботические изменения, и вот тогда уже происходит спад подвижности легких, их активности и возможности проводить нормально обмен газов – кислород тканям, углекислый газ – на выход. И вот тогда падает содержание кислорода в крови. Именно тогда!! А НЕ НАОБОРОТ!!
Как раз первые работы китайских врачей, о которых я писал ранее, полностью описывают этот процесс. Итальянские врачи, столкнувшиеся с этим в полном объеме – пишут тоже самое. Немцы… французы… швейцарцы… американцы… мой небольшой опыт… Повторю еще раз – здесь нет места для спекуляций и вранья – изменения в крови вторичны. Сначала – поражение легких. А тромбозы? Тромбозы мы профилактируем и лечим с первых секунд лечения ОРДС.
Бывает ли ИВЛ не эффективна, и что делать? Бывает. Тогда везем человека на ЭКМО. Цитирую сегодняшний пост доктора Натана Тимкина : «Речь идёт о технологии, при которой внешний прибор замещает работу сердца и лёгких, перекачивая кровь из тела критического пациента, обогащая гемоглобин в кровяных клетках эритроцитах кислородом и возвращая её обратно пациенту. Технология не новая, но в последние годы улучшенная для снижения побочных эффектов. Использовалась в основном для больных во время и сразу после различных операций на сердце. Всё больше применяется при шоковых, почти предсмертных состояниях, в частности — связанных с сепсисом. Суть заключается в возможности дать передышку самым нашим важным органам — сердцу и лёгким, полностью заместив их работу, в надежде на то, что врачи за этот промежуток времени смогут справиться с основной медицинской проблемой.
Собственно, тяжелые состояния при коронавирусной инфекции, COVID-19, относятся именно к последней группе показаний для применения ЭКМО.
По сути, поражение ткани лёгких у тяжелых пациентов при нынешней эпидемии приводит к отказу функциональной базы: альвеолярному обогащению крови кислородом. Одновременно происходит и инфекционный процесс в ткани, приводящий к ее рубцеванию, и свертывание крови в сосудах, так что сердцу требуется значительно большее усилие для ее прокачивания. Налицо снижение сразу нескольких критических функций органов, приводящее к резкому падению насыщения кислородом периферических тканей и жизненно важных, в первую очередь, мозга.
Такое состояние, будь оно длительным, неминуемо ведёт к смерти.
И вот на этом этапе вступает ЭКМО.
Пройдя через кризис, сердце и легкие человека постепенно могут вернуть себе утраченные функции, и выздоравливающего отключат от внешнего помощника.»

Как вы видите, вот тут как раз мы вторгаемся в эритроцитарный гемоглобин.
Еще раз подчеркну, завершая этот дерганый опус, что на сегодняшний день ВСЕ рекомендации по лечению больных с COVID-19 – израильские, американские, российские, европейские – требуют использования ИВЛ в различных режимах, причем порядок действия реаниматологов при подборе режима ИВЛ в подавляющем большинстве случаев – есть консенсус среди всех врачей планеты. Спасибо за внимание. Не верьте глупцам, провокаторам и психам доморощенным.
Всех пугает смертность… Но еще 20 лет назад ОРДС означал смерть в 90 процентах случаев… Кстати, самый первый израильский больной с короной, подключенный к ИВЛ, выжил и уже давно выписан домой.